Feynman en/of Feiten - Gevaarlijke vergunningen
Burgemeester & Wethouders van Alphen proberen de gefaalde hijsoperatie te verkopen als een plotseling onverwachte gebeurtenis, terwijl de val mede een voorspelbare gevolg is van haar toestemming. Ik zag de beelden, de achterste kraan draait wat snel, het brugdek zwaait een beetje, het ponton begint te kantelen en het is al gebeurd. Gaat nergens over. Als je een beetje YouTube afzoekt: totaal geen nieuw ongeval. Het enige novum is dat het wegdek geëindigd is op drie woningen, waarvan de bewoners geeneens aangeraden is weg te blijven. Die voorzorgsmaatregel acht de hoofdaannemer nog steeds niet nodig. Woningen die na het ongeluk alleen met een hond op afstand doorzocht konden worden.
Het enige wat aan deze happening onverklaarbaar blijft, is het totale gebrek aan doden en gewonden. Gooi de dobbelstenen opnieuw en je komt nooit op dubbel nul uit. Het gemak waarmee de falende bestuurders aan het pluche blijven plakken, went. Die burgemeester had nooit meer moeten terugkeren van vakantie.
Paars Rookscherm
Chemiepack had ook zo'n stapel blafbrieven. Regels bestonden deels op papier, maar in de praktijk gebeurde van alles toch op andere wijze. Toch nam gemeente, brandweer, provincie of het rijk niet het besluit de deur dicht te doen. De opslag werd ad hoc geregeld, verkeerde stoffen naast elkaar, vastgevroren afsluiters werden met een open vlam verwarmd en zo verder.
Echt los ging het toen halverwege de brand de gemeentelijke brandweer met water ging blussen. Lijnrecht tegen het advies van de bedrijfshulpverlening van Chemiepack in, hun hoofd-BHV is bijna door de politie afgevoerd. Gelukkig is de bedrijfsbrandweer van de complete Rotterdamse strip van raffinaderijen en chemische bedrijven ook gekomen, anders waren er meer slachtoffers gevallen.
Levend verbrand
In Volendam werd een vergunning afgegeven om drie cafés op elkaar te vestigen. Dat was de eerste fout. De ene mensenmassa kan nooit door de andere heen vluchten. De eigenaar bouwde een nooduitgang aan de achterzijde en kreeg de gemeente op zijn dak voor een ontbrekende vergunning. Het was eind december, dus de zaak hing vol met uitgedroogde brandbare kerstversiering.
Op een andere nooduitgang zat de verplichte panieksluiting. Helaas verkeerd om gemonteerd. Dan vraag ik me toch af wat er gecontroleerd wordt tijdens een inspectie van gemeente en brandweer. Waarom begint de portier zijn werkdag niet met het testen van nooduitgangen? Waarom breekt niemand een stukje versiering af om te testen hoe brandbaar het is?
Vuurwerk
Iedere instantie die maar iets wist van explosieven werd uitgenodigd zijn mening te uiten over SE Fireworks. Defensie, brandweer, gemeente, TNO, RVI en vele anderen. Als je het optelt stapte er iedere twee weken wel een Sjakie van Kooten uit een groene deux-chevaux om een rondje te lopen. De eigenaren kregen celstraf, de falende controleurs helemaal niets.
De Hoge Raad achtte haar staat niet civiel aansprakelijk voor 160 ton vuurwerk in een woonwijk. Verzekeraars van Grolsch blijven achter met 60 miljoen euro schade. Zelfs brandende metaalpoeders werden met water geblust. Extra explosies volgden. Onze gemeente-brandweer wordt te weinig getraind op industriële branden, terwijl ze wel de leiding krijgen over bedrijfsbrandweer.
Bureaucratie
Onze Staat heeft vanuit het vergunningenstelsel een unieke informatiepositie. Zij kan door de muren van concurrerende bedrijven heen kijken. Zorgen dat de ene (fatale) fout niet herhaald wordt in het andere bedrijf. Ervoor zorgen dat bedrijven niet concurreren op veiligheid en een level playing field hebben qua kosten van voorzorgsmaatregelen. Simpel met Ctrl-C, Ctrl-V toepasparen en verder te delen kennis.
Natuurlijk heeft de ondernemer eerste verantwoordelijkheid. Die zie ik terugkomen in celstraffen, failliete bedrijven en boetes. Diezelfde reinigende werking zie ik nog niet bij ingenieursbureaus en ambtenarij. De staat heeft de helft van ons binnenlands product in beheer, en is beter en meer in staat toezicht te houden dan de bedrijven die haar rekeningen betalen.
The devil is in the details
De Amerikaanse space shuttles hadden ruim twee miljoen bewegende delen. De Columbia ging verloren door een afgebroken stuk isolatie dat een hitteschildje op de linkervleugel had gesloopt. Het was een managementbeslissing de schade niet te inspecteren, omdat ze die toch niet in een baan om de aarde konden repareren.
Eerder was de ramp met de Challenger. Het vroor tijdens lancering, iets waar tijdens het ontwerp nooit rekening gehouden was. Daarvoor was de spaceshuttle dus nooit geschikt gemaakt. Er werd een managementbeslissing genomen toch op de rode knop te duwen. Een rubber ringetje faalde, na 73 seconden overleden zeven mensen.
Accepteren we echt dat mensen overlijden aan basale incompetentie?