Geenstijl

Dinsdag vloog er een Frans toestel over Frans grondgebied tegen de Alpen aan. Vele partijen doen daar onderzoek naar. Het Franse OM vond het nodig binnen 48 uur de schuld alvast bij de Duitse copiloot te leggen. Aannemelijk verhaal, helaas leunt deze beschuldiging op informatie waar zelfs het Franse OM zegt niet over te kunnen beschikken. Het gevaar van zo`n premature oratie is tunnelvisie naar alleen de copiloot en vervuiling van informatie bij getuigen. Je hebt maar 1 oorzaak nodig om een ramp te duiden en de doofpot te sluiten. Iedere ander bijdrage aan de ramp wordt dan genegeerd en dus nooit meer verholpen. Vliegrampen worden gedetailleerd en volledig onderzocht zodat iedere denkfout aan het licht komt, hoe klein dan ook. Regelmatig zie je dan een samenloop van oorzaken, die ieder hun bijdrage hadden en die allemaal uit de wereld geholpen moeten worden. Als je volledige veiligheid nastreeft is alleen een meest waarschijnlijke oorzaak volstrekt onvoldoende.

Het Franse OM heeft de cockpit voice recorder uitgeluisterd. Uit die opname kan blijken dat de gezagvoerder heeft geklopt en gebeld naar de copiloot. En in een later stadium met de veiligheidsbijl heeft geprobeerd open te breken. Wat ontbreekt is of ook geprobeerd is met de noodcode de deur te openen. Zo`n poging geeft een geluidsmelding in de cockpit, die dus ook op de opname terecht hoort te komen. Dat ze de piloot tot het eind hoorden ademen betekent dat hij leefde, maar nog niet dat hij bij volledige bewustzijn was. Dat het Franse OM niet aangeeft dat deze ademhaling aan het einde versnelde zit mij dwars. Hoe graag je ook dood wil, het blijft een stressvolle ervaring, zeker als iemand op een meter afstand met een bijl probeert die poging te laten falen. Flight data De flight datarecorder vertelt welke instructies het vliegtuig kreeg vanuit de cockpit en vertelt globaal hoe het vliegtuig daarop reageerde. Die datarecorder is wel gevonden, maar niet haar geheugenmodule met deze informatie. “Zolang er nog technische details over het verloop van de vlucht ontbreken, kan nog niets met zekerheid worden gezegd.” Jean-Pierre Michel, leider echte onderzoeksteam. Toch poneert het Franse OM de stelling dat de copiloot de daling handmatig heeft ingezet met het flight monitoring systeem. Dat is sowieso al onmogelijk. Met dat systeem kan je alleen weergeven wat het toestel aan het doen is, en wat de verwachtingen zijn qua brandstofgebruik en dergelijke. Er is geen basis om nu al een bedieningsfout, ontwerpfout of technisch probleem uit te sluiten. Deurbediening Het originele ontwerp van de Airbus 320 heeft de bediening van de cockpitdeur op het middenpaneel zitten tussen de twee piloten in. Dat geeft het risico dat door vallende objecten of een onwel wordende piloot de tuimelschakelaar naar achteren wordt overgehaald en daarmee de cockpit langer afsluit. Dit risico is al sinds 2002 door diverse luchtvaartmaatschappijen herkend, die het paneel derhalve naar het plafond hebben verhuisd. Het Franse OM stelt dat de gezagvoerder niet werd binnengelaten na telefonische oproepen en aankloppen, dat volgt uit de voice recorder. Over de deurcode zwijgt het Franse OM. De tuimelschakelaar in de cockpit bepaalt of die deurcode met een halve minuut vertraging in normale modus opengaat, of in afgesloten modus pas na vijf minuten. Omdat niet duidelijk is of de crew de code gebruikt heeft, is ook niet meer duidelijk of de copiloot met deze tuimelschakelaar de crew actief heeft tegengewerkt. Mentale toestand Het is sowieso goed om bij de piloten huiszoeking te doen, zelfs in de situatie dat de verdenking daar niet ligt. Nu de verdenking er wel ligt heb je een tweetal redenen om de deur in te trappen. Uit de voorlopige informatie blijkt in ieder geval dat de copiloot een ernstig mentaal probleem heeft gehad, en verder onderzoek geeft naar verwachting aan dat de problematiek recent terugkeerde. Uit alleen iemands zelfmoordneiging volgt niet dat iemand zelfmoord gepleegd heeft. Natuurlijk wijst deze informatie een bepaalde kant op, maar dat sluit geen andere onderzoeksrichtingen en oorzaken uit. Omdat nu al zijn mentale problemen op straat liggen, zal een onderzoek daarnaar vastlopen op het beeld wat zijn omgeving via de media gekregen heeft, in plaats van het beeld wat ze voor de ramp hadden. Aanbevelingen Met drie piloten gaan vliegen, er zitten er echt meer dan genoeg werkloos thuis. Deurbediening verplicht op plafond. Persoonlijk alarm mee met afwezige piloot die afgaat als vluchtplan verlaten wordt, autopiloot uitvalt of master alarm afgaat in cockpit. Piloten eigen noodcode geven die in tegenstelling tot die van de crew de deur altijd zonder vertraging opent. Piloten met een mentaal probleem dat wel te behandelen is, maar niet aantoonbaar te genezen uit hun vak zetten of alleen vracht laten vliegen. Meldplicht en makkelijk loket voor vrienden, familie en artsen van piloten. De ex-vriendin van de copiloot was stewardess, volledig op de hoogte, maar heeft de ramp niet kunnen voorkomen. Er is meer dan 1 oorzaak, vele aanbevelingen en nog meer toe te passen oplossingen. Hopelijk bewijzen we de laatste eer aan 150 slachtoffers met een gedegen volledig onderzoek.